Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия — распространенное осложнение сахарного диабета. Его частота в России составляет 28,9% и 12,3% для диабета I и II типа соответственно. Эти цифры и так довольно высокие, однако специалисты отмечают, что число пациентов с недиагностированными изменениями гораздо больше. Рассмотрим причины, симптомы, степени и виды заболевания, методы диагностики и лечения и осложнения диабетической ретинопатии.

Профессиональная команда специалистов GMS Clinic проводит диагностику и лечение диабетической ретинопатии с использованием оборудования экспертного класса. В клинике мы обеспечиваем динамическое наблюдение пациентов, что позволяет своевременно корректировать лечение и предотвращать осложнения.

Что такое диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия — хроническое прогрессирующее заболевание мелких сосудов сетчатки (ретины). Это осложнение диабета занимает лидирующие позиции среди причин потери зрения в трудоспособном возрасте. Оно может развиваться достаточно быстро, если у пациента не компенсирован процесс: сахарный диабет протекает в тяжелой форме, а получаемое лечение не обеспечивает стабилизации состояния.

Причины диабетической ретинопатии

Основным фактором, запускающим патологические изменения, является хроническая гипергликемия — повышенный уровень глюкозы в крови в течение длительного времени. Запускаемый в результате каскад биохимических и клеточных процессов приводит к повреждению микрососудов.

Нарушения метаболизма глюкозы и оксидативный стресс

Хроническая гипергликемия изменяет обмен веществ в тканях, что способствует повреждению сосудов: в них начинаются воспалительные процессы, гибнут клетки. Изменения вызваны образованием соединений глюкозы и белков, так называемых конечных продуктов гликирования (AGEs). Трансформированные белки обладают новыми свойствами: у них более жесткая структура, они повреждают ткани и вызывают воспаление. Высокий уровень глюкозы также приводит к генерации активных форм кислорода, которые усиливают негативные изменения в тканях.

Повреждение микрососудов

Развивается гибель перицитов — клеток, поддерживающих структуру капилляров, утолщается базальная мембрана, увеличивается проницаемость сосудов с формированием микроаневризм. Образование микротромбов приводит к застою и прекращению кровоснабжения (ишемии) в ретине.

Нарушение нервно-сосудистого взаимодействия

Сетчатка — это сложный нервно-сосудистый комплекс, включающий клетки нервной и сосудистой тканей, которые являются взаимозависимыми. Гипергликемия вызывает дисфункцию этого комплекса: в нейронах начинаются дегенеративные процессы, развивается воспаление с последующим ухудшением кровоснабжения и функционирования сетчатки.

Гипоксия и повышение уровня VEGF

Ухудшение кровоснабжения стимулирует выработку фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), который запускает патологическое образование новых кровеносных сосудов (ангиогенез). Этот неуправляемый рост ведет к нарушению строения нормальной сетчатки и формированию неполноценных участков с кровоизлиянием и отслойкой.

Воспалительные процессы

Хроническое воспаление сопровождается прилипанием лейкоцитов к сосудистой стенке, выбросом биологически активных веществ, усиливающих воспаление (цитокинов). В результате воспаление охватывает сосудистые и нервные клетки.

Факторы, усиливающие развитие и тяжесть течения диабетической ретинопатии:

• плохо контролируемое повышение глюкозы крови;
• артериальная гипертензия, особенно высокое диастолическое («нижнее») давление;
• повышенный уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови;
• заболевания почек;
• беременность;
• период полового созревания;
• курение;
• генетическая предрасположенность.

При нормальном или хорошо контролируемом уровне глюкозы вероятность развития и прогрессирования ретинопатии значительно снижается. Полностью исключить ее появление нельзя, особенно при длительном течении диабета, наличии сопутствующих факторов риска и генетической предрасположенности.

Симптомы

К общим проявлениям заболевания можно отнести следующие:

• ухудшение остроты зрения, которое может быть резким или постепенным;
• помутнение зрения;
• пятна или сетка перед глазами.

Признаки могут сочетаться, их выраженность различна в зависимости от стадии.

Стадии диабетической ретинопатии

Разделение ретинопатии по стадиям важно, так как они отражают степень поражения сосудистой ткани глаза и соответствуют различному уровню риска осложнений.

Классификация диабетической ретинопатии по стадиям основана на состоянии сетчатки и симптомах.

1. Непролиферативная, или ранняя:
   
   — стадия часто протекает бессимптомно, пациенты могут отмечать ухудшение остроты зрения и помутнения;
   — выявляется при офтальмоскопии и с помощью высокоточной (цифровой) визуализации;
   — формируются микроаневризмы, точечные кровоизлияния, липидные отложения, ватообразные очаги — зоны микроинфарктов в слое нервных волокон сетчатки.
   
2. Препролиферативная, или тяжелая непролиферативная:
   
   — резкое снижение зрения, пятна или сетка перед глазами;
   — сосуды изменяются и расширяются, появляются внутрисосудистые аномалии, ухудшается кровоснабжение.
   
3. Пролиферативная ретинопатия:
   
   — сильное ухудшение зрения;
   — на сетчатке и диске зрительного нерва образуются новые сосуды, хрупкие, склонные к кровоизлияниям; это приводит к кровотечениям в стекловидном теле и отслойке сетчатки.
   
4. Диабетический макулярный отек:
   
   — снижение центрального зрения;
   — скопление жидкости в центральной части сетчатки (макуле);
   — может возникать на любом этапе.
   

Признаки диабетической ретинопатии соответствуют стадиям заболевания, а их определение необходимо для выбора врачом эффективной схемы лечения.

Диагностика

При проведении диагностики важно выявление ранних признаков, так как на начальных стадиях ретинопатии возможно эффективное лечение и сохранение зрения.

Разберемся, как выглядит диагностика в этом случае. При постановке диагноза «диабетическая ретинопатия» проводятся:

• сбор истории болезни и анализ симптомов;
• офтальмо- и биомикроскопия глазного дна.

Среди методов визуализации состояния сетчатки и диска зрительного нерва можно выделить:

• Цифровую фотографию глазного дна (фундус-фотографию) — для мониторинга изменений.
• Флуоресцентную ангиографию — для выявления участков ишемии, микроаневризм и новообразованных сосудов. Внутривенно вводятся специальные красители, после чего при помощи фундус-камеры фиксируется изображение глазного дна.
• Оптическую когерентную томографию (ОКТ) — для оценки толщины и структуры сетчатки, выявления макулярного отека, мониторинга эффективности лечения. Бесконтактный метод, контрастные вещества не вводятся.
• УЗИ — при затрудненной визуализации другими методами.

Скрининговые обследования рекомендованы всем пациентам с сахарным диабетом не реже одного раза в год, беременным с диабетом — каждый триместр. Ранняя диагностика позволяет вовремя начать лечение, предотвратить развитие осложнений, сохранить зрение.

Лечение диабетической ретинопатии

Два показателя, превышение которых провоцирует развитие ретинопатии: базовый — глюкоза крови, дополнительный — артериальное давление. Существует четкое соответствие между концентрацией глюкозы в крови и развитием нарушений в сетчатке. Поэтому на всех этапах заболевания первоначально проводится лечение основной патологии — сахарного диабета.

Как лечить ретинопатию при диабете?

• Панретинальная лазерная коагуляция. Применяется для удаления новообразованных сосудов и формирования рубцовой ткани в тех областях, в которых пока нет сосудов.
• Средства, препятствующие образованию новых сосудов (анти-VEGF-препараты).
• Кортикостероиды. Вводятся в стекловидное тело в форме имплантатов. Назначаются для подавления воспалительного процесса и снижения отека. Также подавляют образование сосудов.
• Витреоэктомия — частичное или полное удаление стекловидного тела с последующим введением заменителя. Проводится в случаях, когда другие методы неэффективны.

Современные методики позволяют проводить лечение на разных этапах заболевания. Выбор метода — как и чем лечить эту патологию — всегда остается за лечащим врачом.

Преимущества обращения в GMS Clinic

Выбор GMS Clinic — это гарантия качественного и современного лечения диабетической ретинопатии с максимальным вниманием к пациенту и использованием лучших мировых практик.

• Профессиональная команда специалистов. В GMS Clinic пациентам с диабетической ретинопатией оказывают помощь высококвалифицированные офтальмологи с международным опытом и современной подготовкой.
• Современное оборудование. Отделение офтальмологии клиники оснащено аппаратурой экспертного класса: используются инновационные технологии оптической когерентной томографии (ОКТ), лазерные системы, фундус-камеры и другие современные диагностические приборы.
• Безопасность и комфорт. Процедуры в GMS Clinic проводятся с максимальной заботой о комфорте пациента. Все этапы — от диагностики до реабилитации — проходят под контролем и с поддержкой медицинского персонала.
• Комплексная реабилитация и наблюдение. Клиника обеспечивает постоянное динамическое наблюдение пациентов, что позволяет своевременно корректировать лечение и предотвращать последствия.

Применение современных методик лечения при участии высококвалифицированных офтальмологов позволяет нашим пациентам сохранить зрение.

Реабилитация

В период реабилитации после лечения по поводу диабетической ретинопатии рекомендуется использовать средства оптической коррекции. Специальные очки могут обеспечивать дополнительное увеличение, содержать встроенные монокуляры.

Регулярный осмотр врачом-офтальмологом и соблюдение всех его рекомендаций — другая важная составляющая реабилитации.

Осложнения

Необратимая слепота, отслойка сетчатки и неоваскулярная глаукома — тройка самых серьезных осложнений ретинопатии.

• Полная утрата зрения наступает, если лечение не проводилось, из-за нарушения микроциркуляции в сосудистой сети.
• Отслойка сетчатки происходит при образовании рубцовой ткани (фиброзных тяжей), которая натягивает сетчатку и отделяет ее от сосудистой оболочки.
• Неоваскулярная глаукома развивается из-за разрастания новых сосудов в углу передней камеры глаза. Повышается внутриглазное давление, повреждается зрительный нерв.

Избежать развития этих осложнений возможно, если пациент с сахарным диабетом вовремя обратится к врачу-офтальмологу при ухудшении зрения и с другими симптомами ретинопатии. Такая профилактика может спасти зрение.

Источники

1. Аванесова Т. А., Оганезова Ж. Г., Анисимова В. В., Баева А. Б., Миаев Д. Х. Оценка распространенности диабетической ретинопатии с помощью двухпольного мидриатического фундус-фотографирования. Вестник офтальмологии. 2024.
2. Клинические рекомендации МЗ РФ. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. 2023.
3. The pathophysiological mechanisms underlying diabetic retinopathy. Front. Cell Dev. Biol., 30 August 2022. Sec. Molecular and Cellular Pathology.
4. Демченко Н. С., Клейменов А. Ю., Казайкин В. Н. Механизмы терапевтического эффекта богатой тромбоцитами плазмы в хирургии макулярного разрыва. Российский офтальмологический журнал. 2023.
5. Everett LA, Paulus YM. Laser Therapy in the Treatment of Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema. Curr Diab Rep. 2021 Sep 6;21(9):35.
6. Новости офтальмологии НКО Ретинафонд. Новые биомаркеры диабетической ретинопатии.