Меланома — агрессивная злокачественная опухоль кожи с высоким риском гибели пациента, развивающаяся за счёт бесконтрольного роста пигментных клеток кожи (меланоцитов). Единой причины для всех меланом существует, однако воздействие ультрафиолета от солнца и соляриев резко повышает риск появления этого вида рака.
Меланоциты — клетки базального слоя эпидермиса, синтезирующие белок меланин, абсорбирующие ультрафиолет и защищающие, таким образом, другие клетки кожи от излучения. Количество меланоцитов одинаково у представителей всех рас, а вот количество продуцируемого пигмента отличается и определяет оттенок кожи. Люди с более темными типами кожи имеют меньше рисков к развитию меланомы, однако меланома у темнокожих может развиваться и имеет как правило более агрессивное течение даже на ранних стадиях.
Выделяют следующие варианты меланомы кожи:
- In situ: поверхностная опухоль, ограниченная только эпидермисом (верхним слоем кожи).
- Инвазивная: опухоль прорастает в средний слой кожи — дерму.
- Метастатическая: распространение опухоли на другие ткани и органы.
За последние 3 десятилетия заболеваемость меланомой выросла в 2 раза. В России и мире этот показатель неуклонно растёт, прирост случаев меланомы ежегодно составляет 5%. За последние 10 лет заболеваемость этим раком выросла на 43%. В общей структуре злокачественных опухолей меланома занимает 2 место по приросту заболеваемости. Это объясняется частыми путешествиями в южные страны, продолжительностью жизни, а также улучшением диагностики.
80% смертей от новообразований кожи вызваны именно меланомой.
Средний возраст заболевших меланомой — 60 лет, однако этот рак может встречаться у людей любого возраста. Важно понимать: меланома — одна из самых частых причин смерти молодых людей от рака. У молодых женщин меланома занимает 2е место среди причин смерти от рака. В США меланома занимает 1е место среди злокачественных опухолей, диагностируемых у молодых людей в возрасте 25-29 лет.
К сожалению, в РФ меланома диагностируется уже в запущенных стадиях (III и IV) у 20% пациентов, что превышает аналогичные показатели в западных странах в 2 раза. В связи с этим в России значительно ниже и 5-летняя выживаемость пациентов (около 40%).
Выживаемость пациента с меланомой зависит от стадии на момент установления диагноза, поэтому максимально важно выявлять опухоль на самой ранней стадии. 10 летняя выживаемость пациентов с 1 стадией составляет практически 90%, в то время как уже при llC стадии этот показатель составляет всего 30%. Несмотря на прорыв в лечении метастатической меланомы, 10-летняя выживаемость у таких пациентов составляет около 10%.
Факторы риска:
- светлая кожа — меньше меланина в коже означает меньше защиты от УФ-излучения. Светлокожие пациенты со светлыми или рыжими волосами, пациенты с легко возникающими веснушками и солнечными ожогами имеют больше шансов для развития меланомы.
- солнечные ожоги в прошлом — один или несколько солнечных ожогов, особенно с появлением пузырей повышают риск меланомы.
- избыточное воздействие ультрафиолета — частые поездки на юг, проживание в регионах, близких к экватору, где солнечные лучи более прямые, посещение соляриев повышает риск рака кожи, в том числе меланомы. Даже однократное посещение солярия может повысить риск меланомы на 20%.
- большое количество родинок — количество невусов более 50 — индикатор риска для меланомы.
- наличие атипичных родинок, наличие родинок с неровными контурами, разными цветами, крупными размерами.
- меланома у родственников первой линии — у 10% пациентов с меланомой отмечалась семейная история этой же формы рака.
- иммуносупрессия — пациенты с ВИЧ, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, должны быть аккуратны с солнцем.
Меланома может развиваться на любом участке кожи или из существующей ранее родинки. Примерно 2/3 меланом появляются на чистой коже без вовлечения родинки. У мужчин опухоль чаще развивается на лице и туловище. У женщин часто опухоль появляется на голенях. Важно знать, что опухоль может развиваться на участках кожи, не подвергающихся воздействию солнца.
С точки зрения морфологии существует четыре основных типа меланомы:Поверхностно-распространяющаяся меланома
Составляет 70% всех меланом.
Большинство меланом начинаются как поверхностные опухоли в верхнем слое кожи (эпидермисе), где они могут оставаться в течение нескольких лет. В это время опухоль распространяется горизонтально, в связи с чем выделяют горизонтальную или радиальную фазу роста. Большинство опухолей в этой фазе (толщина менее 1 мм) лечатся хирургически.
Опухоль часто выглядит как пятно разных оттенков коричневого и чёрного. Ранними признаками может быть асимметрия, неровные края, разные оттенки цветов, размеры более 6мм.
У пациентов с множественными родинками одним из диагностических приемов может быть обнаружение «гадкого утенка» — образования, резко отличающегося внешне от общей тенденции.
Также неизменным инструментом для самодиагностики поверхностно-распространяющейся меланомы может служить правило ABCDE, особенно у пациентов старше 40. Каждая буква соответствует конкретному признаку. Наличие одного из признаков или нескольких одновременно может помочь заподозрить меланому:- А — asymmetry/асимметрия. Одна половина образования не соответствует другой
- В — borders/ неровные края
- С — color/ наличие множественных оттенков красного, белого, чёрного, синего, серого
- D — diameter/ диаметр более 6мм. Традиционно принято сравнивать с ластиком в карандаше
- E — evolution/ изменение
Узловая меланома
Опухоль начинает сразу расти вертикально без предшествующей горизонтальной фазы. Такие опухоли имеют большую толщину и худший прогноз. Большинство узловых меланом имеют толщину более 2 мм.
Часто внешне представляет пигментированный узел темного цвета, или розового цвета.
Для диагностики узловых меланом подходит дополнение к правилу ABCDE — правило EFG, где
- E — elevated/ образование, приподнятое над уровнем кожи
- F — firm/ плотное на ощупь
- G — growing/ с активным ростом
Лентиго-меланома
Чаще появляется на участках кожи с хроническим повреждением солнцем (чаще всего на лице и голове). Часто начинается как пигментное пятно. С течением времени (часто это длится годы) может увеличиваться в размерах с появлением разных цветовых оттенков.
Акральная меланома
Составляет всего 5% меланом, наиболее часто встречается у пациентов с тёмной кожей. Располагаемся наркозе ладоней, подошв, в зоне ногтевого ложа. Часто выглядят как пятна темного цвета с неравномерной окраской. В зоне ногтя меланома выглядит как продольная темная полоса. Чаще всего вовлекается большой палец кисти или стопы. Тревожным признаком может служить распространение пигмента на ногтевой валик.
Особая формы меланомы — беспигментная
Образования могут выглядеть как пятна, узелки розового цвета, иногда с легкими нюансами коричневого, часто с совершенно ровными краями, поэтому такие образования не всегда просто отличить от доброкачественных образований. Всегда следует обращать внимание на активный рост.
Поводом обратиться к врачу является:
- Новая родинка, появившаяся во взрослом возрасте, изменяющаяся в размерах, форме и цвете.
- Длительно существующая родинка с изменением размера, формы, цвета.
- Родинка чешется или кровит.
- Любое новое, сохраняющееся образование на коже, выглядящее внешне как пигментное или сосудистое.
- Пигментная полоска на ногте без предсуществующей травмы.
- Образование, растущее под ногтем.
Алгоритм Глазго
Большие критерии (за каждый из критериев 2 балла):
- изменение размеров или новое образование
- изменение формы / неровные края
- изменение цвета / неравномерная пигментация
Малые критерии:
- диаметр более 7мм
- воспаление
- корка или кровотечение
- зуд, неприятные ощущения
Наличие 1 большого и одного малого или 3х малых критериев — повод обратиться ко врачу.
Диагностика
Золотым стандартом первичной диагностики меланомы является дерматоскопия.
