Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из главных причин смертности и инвалидизации населения во всем мире. Среди широкого спектра кардиологических патологий особое место занимают нарушения ритма, например мерцательная аритмия, которая может длительное время оставаться незамеченной, пока не приведет к серьезным последствиям. 

Кардиологи и аритмологи GMS Clinic проводят комплексное обследование для раннего выявления фибрилляции предсердий, подбирают индивидуальную терапию и выполняют высокотехнологичные вмешательства, позволяющие вернуть пациентам качество жизни и снизить риски фатальных исходов. 

Что такое фибрилляция предсердий

Под фибрилляцией понимают устойчивое нарушение сердечного ритма, при котором верхние камеры сердца (предсердия) работают хаотично. Они не успевают сократиться полноценно, поэтому вместо синхронного удара возникает лишь беспорядочное подергивание. Именно этот симптом лежит в основе второго названия болезни – «мерцательная аритмия».

Причины фибрилляции предсердий

В норме водителем ритма выступает синусовый узел: он генерирует электрические импульсы, которые проводятся по сердцу, обеспечивая последовательное сокращение сначала предсердий, а затем желудочков.

При мерцательной аритмии единый источник импульсов перестает быть главным – в миокарде предсердий возникает множество независимых очагов возбуждения. Они генерируют нескоординированные волны, частота которых достигает 350–700 в минуту.

Причин у фибрилляции предсердий множество. Условно их можно разделить на:

1. Кардиальные факторы:

• артериальная гипертензия с увеличением левого желудочка;

• кардиомиопатии;

• ишемическая болезнь сердца, включая постинфарктный кардиосклероз;

• клапанные пороки, особенно митральный стеноз или недостаточность;

• воспалительные процессы (миокардит, перикардит).

2. Экстракардиальные факторы:

• заболевания щитовидной железы, в частности тиреотоксикоз;

• сахарный диабет;

• ожирение;

• хроническая болезнь почек;

• синдром обструктивного апноэ сна.

3. Модифицируемые факторы образа жизни:

• злоупотребление алкоголем, особенно эпизодическое в больших дозах, так называемый синдром праздничного сердца;

• курение;

• хронический стресс;

• недостаточная физическая активность.

Патогенез фибрилляции предсердий заключается в изменении структуры и работы сердца. Этот процесс называется ремоделированием миокарда. Его причиной является вегетативный дисбаланс, который провоцирует фибрилляции предсердий. Нервы сердца работают хаотично, мышечные клетки неправильно проводят импульсы, а сама ткань замещается соединительной, теряя способность к сокращению.

Симптомы мерцательной аритмии

Симптомы болезни могут быть самыми разными. На то, как именно пациент ощущает аритмию, влияет его личная чувствительность, частота пульса и другие имеющиеся заболевания. Чаще всего люди жалуются на:

• сильное или неровное сердцебиение (толчки, замирание);

• нехватку воздуха, возникающую чаще при ходьбе или нагрузке;

• головокружения;

• сильную слабость и быструю утомляемость;

• предобморочные состояния.

У некоторых людей мерцательная аритмия протекает бессимптомно и выявляется случайно при плановом осмотре, однако отсутствие жалоб не означает безопасность состояния. После 75 лет фибрилляция предсердий выявляется у 10–12% людей, причем многие пациенты узнают о своем диагнозе уже на этапе госпитализации с тяжелыми последствиями.

Классификация фибрилляции предсердий

Для выбора оптимальной тактики ведения пациента используется несколько классификаций мерцательной аритмии, основанных на длительности эпизодов и характере течения заболевания. Согласно рекомендациям Минздрава РФ, клиническая классификация выделяет пять типов течения фибрилляций:

1. Впервые диагностированная. Эпизод аритмии зафиксирован впервые, вне зависимости от наличия и силы симптомов.

2. Пароксизмальная форма. Приступы фибрилляций прекращаются самостоятельно или медикаментозно в срок до 7 дней, чаще всего в первые 48 часов.

3. Персистирующая форма. Длительность приступа аритмии превышает 7 суток, для восстановления нормального ритма требуется кардиоверсия.

4. Длительно персистирующая. Нарушение ритма наблюдается более 1 года, при этом лечащий врач и пациент выбирают стратегию восстановления ритма.

5. Постоянная форма. Принято совместное решение врача и пациента не восстанавливать синусовый ритм (стратегия контроля частоты). Данное решение может быть пересмотрено при появлении новых симптомов или изменении тактики лечения.

Изолированная форма фибрилляции предсердий диагностируется, если аритмия возникает у пациента без органических заболеваний сердца и других очевидных причин. Она может протекать как в виде коротких пароксизмов (от нескольких часов до 1–2 дней), так и в персистирующей форме. Причины фибрилляции предсердий в таких случаях могут быть связаны с образом жизни, скрытыми нарушениями обмена веществ или другими внешними факторами.

Осложнения

Фибрилляция предсердий без лечения имеет свойство усугубляться: болезнь переходит из легкой формы, с редкими и самостоятельно проходящими приступами, в постоянную. Пациенты начинают бояться новых перебоев, и качество их жизни резко падает.

Но основная опасность мерцательной аритмии заключается не в самом дискомфорте. Поскольку предсердия не сокращаются с нужной силой, кровь застаивается в них, не доходя до желудочков в полном объеме. Это приводит к нарушению гемодинамики, а застой крови создает риск тромбообразования, что может быть причиной ишемического инсульта. 

Другие осложнения: 

• хроническая сердечная недостаточность;

• когнитивные нарушения и деменция; 

• тромбоэмболии артерий почек, селезенки, кишечника или конечностей.

Риск инсульта при наличии мерцательной аритмии увеличивается в 5 раз, а инсульты на фоне аритмии часто протекают тяжелее и имеют более высокий процент инвалидизации. Именно поэтому так важно не допускать ситуации, когда фибрилляция предсердий без лечения остается на долгие месяцы и годы. Профилактика осложнений является главной целью ведения таких пациентов. 

Диагностика

Симптомы мерцательной аритмии могут имитировать другие заболевания, поэтому дифференциальная диагностика крайне важна. Алгоритм поиска начинается с расспроса пациента и физикального осмотра. Степень выраженности жалоб классифицируется по шкале EHRA (European Heart Rhythm Association):

• I класс: симптомы отсутствуют.

• II класс: легкие симптомы, не влияющие на повседневную активность.

• III класс: выраженные симптомы, ограничивающие активность.

• IV класс: наличие инвалидизирующих признаков.

Во время осмотра врач оценивает пульс, который при фибрилляции предсердий характеризуется абсолютной аритмией (разная сила и интервалы между ударами). Аускультация сердца выявляет беспорядочные тоны разной громкости. Однако подтверждение диагноза возможно только инструментальными методами диагностики:

1. ЭКГ в 12 отведениях: на пленке фиксируются отсутствие зубцов P, наличие волн f (фибрилляции) и нерегулярные интервалы R-R.

2. Суточное мониторирование по Холтеру – позволяет записывать ритм в течение 24–48 часов и более.

3. Эхокардиография (УЗИ сердца) – обязательна для оценки структуры и функции сердца, исключения тромбов.

4. Чреспищеводная эхокардиография – проводится для более детальной визуализации ушка левого предсердия перед восстановлением ритма.

Для определения риска тромбоэмболических осложнений, связанных с фибрилляцией предсердий, применяется шкала CHA₂DS₂-VASc. Полученная сумма баллов определяет необходимость назначения антикоагулянтов. Еще одна шкала, HAS-BLED, оценивает вероятность развития кровотечений во время терапии. Комплексная оценка позволяет лечить конкретного пациента не по шаблону, а с учетом его индивидуальных особенностей.

Методы лечения фибрилляции предсердий

Раннее вмешательство критически важно для предотвращения необратимого ремоделирования миокарда при мерцательной аритмии. Подход к лечению заболевания AF-CARE включает:

• C – управление коморбидными патологиями и факторами риска.

• A – предотвращение инсульта и тромбоэмболий.

• R – уменьшение клинических проявлений путем контроля частоты и ритма.

• E – регулярная переоценка состояния и рисков.

Стратегия контроля ритма: врачи пытаются вернуть сердцу нормальный синусовый ритм и удержать его. Для этого используются либо специальные противоаритмические лекарства, либо малоинвазивная операция – аблация.

Стратегия контроля частоты: задача врача – сделать пульс не слишком частым, чтобы сердце не изнашивалось, и пациент не чувствовал дискомфорта. Добиваются этого препаратами, замедляющими сердечный ритм: бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов, сердечными гликозидами.

Катетерная аблация

Суть этого малоинвазивного хирургического метода лечения заключается в изоляции устьев легочных вен, которые часто являются источником патологических импульсов, с помощью радиочастотной энергии или криоаблации. 

Согласно последним рекомендациям, катетерная аблация теперь рассматривается как основной метод лечения у определенной группы пациентов с пароксизмальной фибрилляцией, особенно при симптомной аритмии и нежелании пациента принимать антиаритмические препараты.

Антитромботическая терапия

Ключевая задача лечения – предотвращение тромбоэмболий. Пациентам, имеющим высокий риск по шкале CHA₂DS₂-VASc, назначаются препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты).

Для большинства пациентов с неклапанной фибрилляцией предпочтительны НОАК (новые оральные антикоагулянты). Их преимущества – предсказуемое действие и отсутствие необходимости постоянно сдавать анализы для контроля свертываемости.

Пациентам с механическими протезами клапанов или митральным стенозом назначается варфарин. Он требует строгого регулярного контроля показателей свертываемости, в частности МНО.

Кардиоверсия

Если принято решение вернуть нормальный (синусовый) ритм, это делается двумя способами:

1. Медикаментозно – с помощью специальных препаратов.

2. Электрически – под кратковременным наркозом сердцу наносят синхронизированный разряд, чтобы сбить хаотичный ритм.

Если аритмия длится дольше 2 суток, перед процедурой нужно либо принимать антикоагулянты 3 недели, либо сделать специальное УЗИ сердца (чреспищеводную эхокардиографию), чтобы убедиться в отсутствии тромбов.

Прежде стратегии контроля ритма и частоты считались равнозначными, однако современные данные показывают, что раннее начало контроля ритма позволяет замедлить прогрессирование мерцательной аритмии и улучшить прогноз. 

Профилактика и прогноз

Фибрилляцию предсердий проще контролировать на ранних стадиях, поэтому регулярное наблюдение у кардиолога позволяет вовремя корректировать лечение и предотвращать осложнения. 

Профилактика развития мерцательной аритмии направлена на устранение модифицируемых факторов риска. Основные меры:

• контроль артериального давления;

• снижение массы тела при ожирении;

• отказ от алкоголя и курения;

• лечение синдрома апноэ сна с помощью СИПАП-терапии;

• регулярная умеренная физическая активность.

Прогноз для жизни зависит от своевременности начала лечения и соблюдения рекомендаций. При адекватном контроле и приеме антикоагулянтов риск инсульта снижается до уровня популяции. 

Почему выбирают GMS Clinic

В GMS Clinic диагностикой и лечением мерцательной аритмии занимается мультидисциплинарная команда – кардиологи, аритмологи и кардиохирурги. Благодаря оборудованию экспертного класса наши специалисты выявляют фибрилляцию даже в тех случаях, когда стандартные методы не дают результата.

Для каждого пациента подбирается персональная схема лечения с учетом образа жизни, сопутствующих заболеваний и рисков. Если нужны антикоагулянты, мы подберем препарат с минимальным риском побочных эффектов. Если показана аблация – проведем ее в кратчайшие сроки.

Если вы заметили у себя перебои в работе сердца, не откладывайте визит к врачу. В GMS Clinic вы получите помощь, соответствующую мировым стандартам, без очередей и стресса.

Список литературы

1. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 11 июня 2021 г.

2. Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2025.

3. Бокерия Л. А., Базаев В. А., Филатов А. Г., Меликулов А. Х., Висков Р. В., Грицай А. Н. Изолированная форма фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. — 2006. — № 2. — С. 39–47. — УДК 616.125-008.313.2.

4. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. 2024. 

5. Andrade J, Khairy P, Dobrev D, et al. The clinical profile and pathophysiology of atrial fibrillation. Circ Res. 2014;114(9):1453–1468. 

6. Lip GYH. Stroke and bleeding risk assessment in atrial fibrillation: when, how, and why? Eur Heart J. 2013;34:1041–9.