Микроскопически контролируемая хирургия (МКХ)

Микроскопически контролируемая хирургия (МКХ) объединяет различные хирургические методы лечения рака кожи, позволяющие с помощью тщательной высоко-экспертной гистологической оценки с высокой точностью осуществлять полное удаление злокачественных опухолей кожи, минимизируя повреждение окружающих здоровых тканей. Основной принцип всех процедур, относящихся к МКХ, заключается в маркировке удаленной ткани для обеспечения топографической ориентации, что позволяет точно определить наличие оставшихся опухолевых клеток в ране.

Показаниями для применения МКХ являются злокачественные кожные опухоли, расположенные в сложных для хирургического вмешательства зонах, а также агрессивные гистологические подтипы кожных новообразований. К основным диагнозам, при которых выполняется МКХ, относятся базальноклеточный рак кожи (особенно инфильтративный тип роста), плоскоклеточный рак кожи, болезнь Боуэна, рецидивирующий базальноклеточный рак кожи, выбухающая дерматофибросаркома, злокачественное лентиго (меланома Дюбрея), акральная лентигинозная меланома и карцинома клеток Меркеля. Кроме того, имеются данные о том, что МКХ способствует снижению местных рецидивов для некоторых других опухолей, таких как экстрамаммарная болезнь Паджета и различные кожные саркомы.

МКХ также рекомендуется в случаях, для которых необходима сложная техника закрытия раны и требуется гарантированное полное удаление опухоли.

Показания для микроскопически контролируемой хирургии

• злокачественные опухоли в сложных локализациях
• агрессивные типы опухолей ( инфильтративные типы роста, рецидивирующие опухоли, опухоли с периневральным ростом)
• сложная реконструкция

Особые участки, которые указывают на необходимость применения микрохирургии под контролем микроскопа (MCS):

• веко, область вокруг века
• нос
• губы, область вокруг губ
• ухо
• генитальная зона
• акральные области (конечности)

Существует несколько методов МКХ, включая 3D-гистологию (Тюбингенский метод), горизонтальный Мюнхенский метод и хирургию Моса. Успешное применение МКХ требует тесного сотрудничества квалифицированных хирургов, патоморфологов и лабораторного персонала, что обеспечивает высокую эффективность и безопасность процедур.

Основная цель МКХ — это достижение полной резекции злокачественных опухолей (R0 резекция) с гистологическим подтверждением, при этом максимально сохраняя здоровые ткани вокруг опухоли.

Необходимым условием для успешного полного излечения от рака кожи является полное удаление опухоли . Для опухолей высокого риска часто невозможно до начала лечения точно оценить субклиническое (внутрикожное) распространение опухолевых клеток только на основе внешнего вида образования (клинических границ, видимых невооруженным глазом) и дерматоскопии. Это связано с тем, что такие опухоли представляют по своей сути «айсберг», и врач может увидеть только «верхушку», в то время как внутри кожи конфигурация карцином бывает достаточно сложной, с распространенными отростками, определить которые можно только под микроскопом. Это создает риск того, что необходимый отступ при иссечении может оказаться либо чрезмерно широким, либо слишком узким.

Применение трехмерных методов гистологии позволяет получить четкое представление о 100% поверхности краев разреза удаленной ткани. Материал обрабатывается таким образом, что все края укладываются в одну плоскость в соответствии с проекцией раны, а создание карты удаленных краев с соответствующей маркировкой и горизонтальные срезы позволяют точно локализовать опухолевые клетки при дальнейшей оценке под микроскопом  и гарантировать полное удаление злокачественного образования, минимизируя потери здоровой кожи.

Методы, используемые в микроскопически контролируемой хирургии (МКХ), имеют общую характеристику: разрез выполняется перпендикулярно поверхности кожи, что создает оптимальные условия для последующего закрытия хирургического дефекта. Иссечение опухоли обычно осуществляется с небольшим отступом от 1 до 10 мм.

Отступ определяется несколькими факторами. Во-первых, это гистологический тип опухоли и возможность определения клинических границ. Чем больше первичный размер опухоли, тем меньше отступ влияет на размер итогового дефекта. При локально агрессивных или глубоких инвазивных типах рака, а также в случае распространения опухоли в крупные нервы, рекомендуется изначально устанавливать больший отступ. Во-вторых, место операции также играет важную роль: в зонах свободных краев (веко или губа) каждый сохраненный миллиметр кожи обеспечивает сохранность функции данной области, при этом гистологический контроль позволяет гарантированно обеспечить полноценное удаление.

Маркировка разрезов во время операции является важным этапом, который четко документируется в медицинском протоколе и фотографиях, что исключает вероятность ошибки.

Таким образом, МКХ представляет собой эффективный подход к хирургическому лечению опухолей, обеспечивая как полное удаление новообразований, так и сохранение окружающих тканей.

Такие методы обеспечивают низкий уровень рецидивов и бережное отношение к здоровым тканям, что делает их особенно актуальными для пациентов с диагнозом рака кожи.

Эксцизия: Тюбингенский торт и Техника маффина

Метод «Тюбингенский торт» был впервые опубликован Бройнингером и его коллегами в 1984 году и стал популярным благодаря своей эффективности в гистологическом контроле краев удаленной ткани. Методика широко применяется в Германии, Швейцарии, Франции, наряду с методом Моса. Метод полностью сопоставим по эффективности с методом Моса. 

Из хирургического образца (опухоль и безопасный край, удаленные целиком) вырезается узкая (1-2 мм) боковая полоска по всему периметру границы опухоли, начиная с топографической метки в 12:00. Эта полоска раскладывается на боковой (наружной) стороне и нарезается на кусочки, которые помещаются в специальные кассеты для гистологической оценки. 

Затем дно материала отсекается горизонтально и подготавливается в гистологической кассете. Полоски опухоли помещаются в гистологические кассеты для дальнейшего анализа. Для топографической ориентации используются красители для отметок в соответствии с краями раны, рисуется специальная карта соответствия материала и проекции раны. Кроме того, каждый этап фиксируется на фото во избежание ошибок при анализе.

Метод использует рутинную фиксацию в парафине на ночь. Образцы, которые могут быть зафиксированы в растворе формалина при 60 °C в течение 2 часов, становятся доступными через 20 часов и обеспечивают полный трехмерный обзор краев эксцизии. В клинике GMS метод применяется с 2021 года. Мы добились получения гистологического ответа в течение 24 часов.

Базалиома

Процедура микрохирургии с контролем краев под микроскопом (MCS) оптимально подходит для лечения базаликлеточной карциномы, особенно для более агрессивно растущих вариантов опухолей (гистологические признаки склеродермоподобный/морфеоформный, базосквамозный или микронодулярный типы), рецидивов базаликлеточных карцином, а также для опухолей с дополнительными факторами риска, такими как инфильтрация подкожной ткани или мышц, инвазия нервов/периневральная инвазия, а также для опухолей в функционально или эстетически критичных зонах.

Методика удаления вписана в клинические рекомендации РФ, National Comprehensive Cancer Network Stratification, EADO.

В проспективном исследовании с участием более 5200 базаликлеточных карцином (3320 пациентов), проведенном Хафнером и др., была продемонстрирована частота местных рецидивов на уровне 0,7% для всех опухолей, обработанных с использованием 3D-гистологии, после пяти лет наблюдения. Этот результат был подтверждён частотой местных рецидивов 0,8%, наблюдаемой Ветцигом и др. у 671 базаликлеточной карциномы, в отношении которых был осуществлён полный контроль краёв резекции.

В 2004 году Смидс и др. представили первое проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование по применению МКХ для базальноклеточных карцином. В этом исследовании пациенты с первичными и рецидивирующими базалиомами были разделены на две группы и лечились либо с помощью операции по Методу Моса, либо статистической гистологии. После пяти лет было продемонстрировано значительное преимущество для рецидивирующих опухолей, а через десять лет было отмечено значительное преимущество как для первичных базаликлеточных карцином (4,4% против 12,2%), так и для рецидивирующих базаликлеточных карцином (3,9% против 13,5%).

В исследовании Бёрингера и др. было показано, что отростки базалиомы выявлялись значительно чаще с использованием 3D-гистологии по сравнению с серийной секционной гистологией. Эти результаты были продемонстрированы как для базаликлеточных карцином без дифференциации подтипа, так и индивидуально для узловых или склеродермиформных базальноклеточных карцином. В еще одном недавнем проспективном, рандомизированном, слепом исследовании сравнивали 3D-гистологию и классическую гистологию по типу батона хлеба для базалиом с диаметром до 30 мм. Был продемонстрирован значительно более низкий уровень местных рецидивов при обработке с помощью 3D-гистологии (срелний период наблюдения составил 4,5 года).

Как проходит операция

Процедура включает в себя несколько этапов. Первый этап операции займет от 30 до 60 минут. В область интервенции будет введён местный анестетик (лидокаин), чтобы обезболить кожу и окружающие ткани, и вы будете полностью в сознании в течение всего процесса. Первичное введение инъекции может быть дискомфортным, но после этого процедура не должна вызывать боли. Эффект лидокаина будет длиться около 2 часов; для первого этапа операции будет введён анестетик длительного действия, однако может потребоваться дополнительное введение инъекций на более поздних стадиях процедуры. Затем хирург удаляет видимую опухоль и тонкий слой кожи вокруг и под местом опухоли. Кровотечение останавливается с помощью коагуляции (прижигания). Если потребуется, во время вашего пребывания в отделении вам будет доступен парацетамол.

После удаления первого образца будет наложена временная повязка, и вас отпустят домой. При необходимости Вы можете провести сутки ожидания в нашем стационаре под наблюдением. Образец будет отправлен в лабораторию для анализа, что занимает в среднем 24 часа. Вместе с патоморфологом Ваш хирург изучает клетки опухоли под микроскопом. Создаётся «карта», которая позволяет хирургу точно определить местоположение любых найденных очагов рака. После анализа образца процедура будет повторена по мере необходимости (будут удаляться дополнительные образцы кожи), пока рак кожи не будет полностью удалён. Если рак будет обнаружен на любом из краёв кожи под микроскопом, будет удалён дополнительный участок ткани, и он снова отправится в лабораторию. Этот процесс продолжается до тех пор, пока у вас не будет получено «чистое» заключение о микроскопической опухоли. Каждый раз вы будете отдыхать дома или в стационаре пока образец анализируется. Общее время вашего лечения может составлять несколько дней, так как иногда опухоль кожи может быть значительно больше, чем предполагалось изначально. Большинство пациентов проходят удаление опухоли за 1-2  этапа.

Как только опухоль будет полностью удалена, следующим шагом станет обсуждение вариантов реконструкции. Это может включать в себя несколько простых швов или более сложный способ закрытия раны. В случае необходимости более сложной реконструкции вас могут направить к пластическому хирургу или другому специалисту. Ваш хирург закроет рану, прикладывая все усилия для восстановления функциональности и внешнего вида.

Подготовка к проведению хирургической операции

Использование табака

Для успешного заживления и минимизации рисков, связанных с операцией, крайне важно избегать употребления табачных изделий за три недели до и после вмешательства. Если бросить курить Вам сложно, обратитесь к врачу для получения рекомендаций относительно медикаментов, патчей или жевательной резинки, которые могут помочь Вам сократить или исключить потребление табака. Курение негативно влияет на процессы заживления кожи, может вызывать осложнения во время и после операции, а также изменить внешний вид рубца. 

Реабилитация и время восстановления

Объем необходимых манипуляций и итоговый внешний вид после операции зависят от множества факторов, включая размеры и расположение рака кожи, а также от типа проводимой реконструкции. Вы не сможете заранее оценить размер раны, поэтому рекомендуется обсудить с работодателем возможность изменения рабочего графика или обязанностей после операции. Чем больше размер раны, тем дольше требуется для её заживления, что может сказаться на способности вернуться к обычным занятиям и работе. В большинстве случаев, связанных с офисной деятельностью, вы сможете вернуться всего через 1-2 дня после операции. Однако, если ваша работа связана с физической активностью и подъёмом тяжестей, вам может понадобиться больше времени для восстановления.

Накануне операции

Принять ванну. Вам могут рекомендовать не мочить хирургический разрез в течение 24-48 часов после операции. Хорошо выспитесь. Постарайтесь обеспечить себе полноценный сон перед днем операции.

Утром перед операцией

Тщательно промойте область, где будет проводиться операция. Убедитесь, что кожа чистая и свободна от загрязнений. Не наносите макияж, губную помаду, топические средства, кремы или лосьоны. Отличный выбор — рубашка на пуговицах.

Выберите недорогую одежду, которую не жалко испачкать. В зависимости от того, какую одежду вы наденете на прием или какой участок тела будет прооперирован, вам могут предложить переодеться в больничный халат.

Убедитесь, что вы съели ваш обычный прием пищи в день операции, особенно перед визитом к врачу. Вам не нужно голодать перед этой процедурой.

Обязательно возьмите с собой лекарства, которые вы обычно принимаете.

Риски и осложнения после операции

Небольшая боль. В большинстве случаев боль хорошо контролируется с помощью безрецептурного парацетамола. Большинство пациентов не нуждаются в обезболивающих препаратах после первых 48 часов.

Кровотечение: Если вы заметили кровотечение, приложите сильное давление к повязке/ране в течение 15-20 минут, не заглядывая, чтобы проверить, остановилось ли кровотечение. Если кровотечение продолжается после двух-трех попыток, обязательно позвоните нам.

Инфекция: Это редкое осложнение, но в случае его возникновения потребуется назначение антибиотиков. Если вы подозреваете, что место операции инфицировано, свяжитесь с нами.

Потеря функции нерва или мышцы: Это редкое осложнение может быть как временным, так и постоянным. Однако после операции может быть нормальным ощущение изменения чувствительности или её снижение в области хирургического вмешательства.

Плохое заживление: В некоторых случаях рана может заживать медленно.

Отечность и синяки: Это ожидаемое явление, которое может возникнуть в любой части вашего лица. Если операция проводилась в области глаз (щеки, брови, верхняя часть носа, виски, лоб), возможно значительное отекание век или «синяки под глазами». Это состояние со временем улучшится. Операции на губах также часто приводят к значительному отеку, который обычно уменьшается за одну-две недели.

Рубцы: После операции Моса Вам следует ожидать появления шрама. Хотя полностью бесшовная операция невозможна, мы используем специальные методы и мелкие швы, чтобы добиться наилучшего внешнего вида. Мы делаем все возможное, чтобы замаскировать Ваш шрам в естественные линии кожи. В течение первых нескольких недель шрамы обычно красные, отечные и могут казаться «резиновыми» на ощупь даже после удаления швов, так как кожа пытается зажить. Обычно через месяц шрам становится гораздо менее заметным, а через шесть месяцев он обычно становится слабо различимым. Шрамы продолжают заживать и светлеть до двух лет.

Важно отметить, что курение влияет на заживление рубцов! Мы не рекомендуем использовать специальные кремы для уменьшения шрамов, эфирные масла или антибиотические мази, так как они не повлияют на внешний вид вашего шрама и могут повредить область. Пожалуйста, следуйте предоставленным инструкциям по уходу за раной.

Рецидив: Микрографическая хирургия обеспечивает наивысший уровень излечения для большинства видов рака кожи. Однако рецидив (возвращение рака) возможен, поэтому важно регулярно проходить осмотры у дерматолога или другого специалиста.

Асимметрия: При зашивании больших ран «встык» кожа в этой области может натягиваться. Если хирургическое вмешательство произошло с одной стороны вашего тела (например, с левой стороны лица), вы можете заметить легкую асимметрию между сторонами лица. Однако у большинства людей уже есть естественная легкая асимметрия лица, и это не будет заметно, когда Ваше заживление завершится.

Послеоперационные рекомендации

• После операции важно соблюдать определенные правила для оптимального заживления. Избегайте табака, курения и вейпинга. Не употребляйте алкоголь в течение 2–7 дней, так как это может замедлить процесс заживления и вызвать кровотечение.
• Также старайтесь не участвовать в спортивных активностях, пока у вас стоят швы (обычно около недели для большинства пациентов). Первые 48 часов после операции — это особенно важное время. Не поднимайте ничего тяжелее 5кг в течение 1–2 недель. Некоторые домашние дела, такие как уборка пылесосом, чистка снега, стрижка газона или забота о маленьких детях, которых нужно поднимать, следует отложить или передать кому-то другому. Нагрузка на большие группы мышц увеличивает частоту сердечных сокращений и может повысить риск кровотечения.
• Избегайте плавания, использования джакузи и длительного воздействия воды на место операции до тех пор, пока швы не будут сняты. Вы можете принимать душ, как только первоначальная повязка будет снята (через 24–48 часов). Не применяйте антибиотические мази и следуйте инструкциям по уходу за раной.
• Если у вас возникнут какие-либо проблемы или беспокойства по поводу заживления, будет полезно сделать фотографии на телефон или камеру для дальнейшего обсуждения.
• После двух месяцев вы можете начать массаж твердых участков шрама, чтобы помочь ему размягчиться. Делайте это три раза в день по три минуты каждый раз. Не начинайте массаж до истечения двух месяцев, так как это может негативно повлиять на процесс заживления.