Остеопороз

Лечением данного заболевания занимается Терапевт

osteoporosis-bone-health.jpeg

Что такое остеопороз?

Остеопороз — это заболевание костной ткани, при котором кость становится слабой, хрупкой и более подверженной переломам.

Без проведения профилактических или лечебных мероприятий остеопороз прогрессирует, зачастую абсолютно бессимптомно до тех пор, пока не случится перелом. Наиболее часто встречаются переломы бедренной кости, позвонков, костей запястья.

Кости могут представляться нам твердыми и безжизненными структурами, но это живая ткань. Кость постоянно разрушается и восстанавливается, замещается новой костной тканью при помощи наших клеток.

Если процесс разрушения начинает преобладать, это приводит к остеопении (снижению плотности костной ткани, но еще не остеопороз) и остеопорозу.

Важная особенность: остеопороз может привести к переломам даже при минимальной травме, то есть при травме, которая у человека без данного заболевания не вызвала бы перелома. Такие повреждения иногда называют низкоэнергетическими.

Когда случается остеопороз?

Остеопороз может случиться в любом возрасте, однако наиболее часто он поражает людей в возрасте старше 50 лет. Причем, чем старше человек, тем больше у него риска развития остеопороза.

В детстве и юношестве процессы образования новой костной ткани преобладают над ее разрушением. В это время диета, богатая кальцием, фосфатами и витамином D особенно важна. Максимальной плотности костная ткань достигает к 20-25 годам.

Некоторая потеря костной ткани начинает наблюдаться после 30 лет, так как скорость разрушения костной ткани начинает немного опережать скорость ее образования. Для женщин потеря костной ткани максимально быстро происходит в первые несколько лет после наступления менопаузы и продолжается постоянно в постменопаузальном периоде.

Почему важно уделять внимание остеопорозу

Остеопороз может приводить к катастрофическим физическим, физиологическим и социальным последствиям. Только представьте себе, как может вдруг измениться качество жизни человека, который еще вчера мог самостоятельно себя обслуживать и передвигаться, а сегодня у него перелом шейки бедра, и он прикован к постели.

Вместе с тем это заболевание часто пропускается в виду того, что оно может никак не проявлять себя клинически до тех пор, пока не случился перелом.

Не всегда переломы (особенно у пожилых людей) протекают безобидно.

Показатели смертности в течение первого года после перелома бедренной кости составляют от 12 до 40%. У пациентов, перенесших патологические переломы, достоверно снижается качество жизни.

Как проявляется остеопороз

В силу того, что остеопороз может никак себя не проявлять до перелома, в англоязычной литературе применительно к остеопорозу используется термин «silent disease». Более того, даже две трети переломов позвонков безболезненны, хотя пациенты могут жаловаться на сутулость, уменьшение роста.

12341.jpg

Выписка из истории болезни № 1.

Женщина, 70 лет, поступила в приемное отделение после падения, когда вставала с кровати. Рентгенологически подтвержден перелом шейки правой бедренной кости. По данным рентгенологического исследования органов грудной клетки обнаружено наличие переломов тел грудных позвонков, давность неизвестна. Наличие данных переломов не связано с падением, переломы бессимптомные.

Выписка из истории болезни № 2.

Мужчина. 69 лет, 6 месяцев после трансплантации почки, получающий терапию стероидами поступил с жалобами на выраженную боль в спине. Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника выявило множественные компрессионные переломы тел позвонков.

Каковы симптомы и признаки остеопороза?

У большинства людей остеопения (снижение костной массы) и остеопороз протекают бессимптомно. У людей с остеопорозом обычные повседневные движения, такие как поднимание сумки с продуктами, могут вызвать внезапный приступ острой боли в спине, что может и являться первым симптомом. По мере прогрессирования остеопороза во времени тела позвонков могут начать разрушаться, что может послужить причиной сильной боли. Если произошло разрушение или компрессия позвонков шейно-грудного отдела, это приводит к деформации, называемой «горб вдовы».

Наиболее часто переломы при остеопорозе происходят в области шейки бедра, позвоночнике, лучезапястной области, хотя любая кость тела может быть поражена остеопорозом и может быть сломана.

Переломы тел позвонков могут вызвать постоянное снижение роста.

При обследовании медицинским работником у пациентов с компрессиоными переломами присутствуют:

  • локальная болезненность над поврежденным позвонком
  • грудной кифоз и шейный лордоз (т.н. «горб вдовы»)
  • грибки
  • потеря поясничного лордоза
  • уменьшение роста на 2-3 см после каждого компрессионного перелома

Диагностика остеопороза

Для того, чтобы диагностировать остеопороз, необходимо измерить плотность костной ткани.

Определение плотности костной ткани производится при помощи денситометрии. Собственно, аппарат на котором выполняется это исследование, называется денситометр. Денситометрия — это «золотой стандарт» в диагностике остеопороза.

12342.jpg

В результате этого исследования получают значение, называемое «Т-критерий», который представляет собой сравнение плотности ткани кости пациента и человека, у которого костная минеральная плотность достигла своего пика.

Нормальный Т-критерий определяется как значение в пределах 1 стандартного отклонения от плотности костной ткани у молодого здорового человека.

Т-критерий (-1) — (- 2,5) указывает на остеопению

Т-критерий менее (- 2,5) указывает на остеопороз

Лабораторное обследование

Существуют лабораторные признаки, которые могут предполагать наличие остеопороза:

  • Дефицит витамина D (уровень менее 20 нг/мл)
  • Дефицит тестостерона (у мужчин)
  • Аномальные уровни гормонов щитовидной железы (могут указывать на гипертиреоз)
  • Высокие уровни гормонов паращитовидных желез (могут указывать на гиперпаратиреоз)
  • Высокие уровни свободного кортизола мочи (могут указывать на наличие синдрома Кушинга)
  • Аномалии при электрофорезе белков сыворотки или мочи (могут указывать на миелому)

Денситометрия позволяет так же установить Z-критерий, который отражает значение сравненное с таковым у лиц того же пола и возраста. Z-критерий с поправкой на национальность или этническую принадлежность должен быть использован в следующих группах пациентов:

  • женщины в пременопаузе
  • мужчины моложе 50 лет
  • дети

Значения Z-критерия (-2,0) или ниже определяются как «ниже ожидаемого уровня для данного возраста», а выше (-2,0) как «выше ожидаемого уровня для данного возраста».

Кого обследовать?

Плотность костной ткани рекомендовано измерять у следующих групп пациентов:

  • женщины 65 лет и старше и мужчины 70 лет и старше независимо от факторов риска;
  • женщины в постменопаузе и мужчины 50–69 лет, женщины в переходном периоде менопаузы в зависимости от факторов риска:
  • женщины в постменопаузе и мужчины в возрасте 50 лет и старше, перенесшие перелом во взрослом возрасте, для диагностики и определения степени остеопороза
  • взрослые с некоторыми заболеваниями, например, с ревматоидным артритом, или получающие глюкокортикоиды в дозировке, превышающей или равной 5 мг в сутки (или эквивалент) на протяжении более 3 месяцев

Показания для определения минеральной плотности кости в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению постменопаузального остеопороза (Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов, 2020)

1. Все женщины 65 лет и старше

2. Все женщины в постменопаузе

  • с историей перелома или переломов без большой травмы, то есть низкоэнергетические переломы
  • с остеопенией, диагностированной рентгенологически
  • начавшие терапию глюкокортикостероидами или получающие глюкокортикостероиды длительно (более 3-х месяцев)

3. Женщины в перименопаузе и постменопаузе с риском остеопороза

  • с низкой массой тела (менее 57,6 кг) или индексом массы тела ниже 20 кг/м2
  • с семейным анамнезом остеопоротических переломов
  • с ранним наступлением менопаузы
  • курящие
  • избыточно употребляющие алкоголь

4. Мужчины и женщины с вторичным остеопорозом

Кого дообследовать?

Дополнительное исследование позвоночника показано:

  • всем женщинам в возрасте 70 лет и старше и всем мужчинам в возрасте 80 лет и старше у которых Т-критерий менее (-1,0) в любой из областей (позвоночник, бедренная кость, шейка бедренной кости)
  • всем женщинам в возрасте 65-69 лет и мужчинам в возрасте 70-79 лет, чей Т-критерий (-1,5) и менее в любой из областей (позвоночник, бедренная кость, шейка бедренной кости)

Визуализация позвоночного столба также рекомендуется женщинам в постменопаузе и мужчинам в возрасте 50 лет и старше со следующими факторами риска:

  • переломы от незначительных воздействий
  • снижение роста на 4 см или более по отношению к пиковым значениям роста в возрасте 20 лет
  • снижение роста на 2 и более см с момента предыдущего измерения, которое задокументировано
  • недавняя или продолжающаяся терапия глюкокортикоидами.

Кто в группе риска остеопороза?

Кости у женщин меньше и тоньше, чем у мужчин.

Снижение уровня эстрогенов вызывает ускорение потери костной массы, которая начинается за год до менопаузы и продолжается на протяжении следующих трех лет, после чего темпы потери костной массы несколько снижаются.

Факторы риска

Существуют определенные факторы риска, которые ассоциированы с развитием остеопороза, некоторые из этих факторов можно изменить, некоторые — нет.

  • Пол: у женщин остеопороз развивается чаще, чем у мужчин.
  • Возраст: с возрастом риск остеопороза возрастает.
  • Физическое развитие: низкорослые люди с тонкими костями в группе наибольшего риска.
  • Раса: белые и лица азиатских национальностей находятся в наибольшем риске.
  • Семейный анамнез — перелом шейки бедра у матери является предиктором низкой плотности костной ткани
  • Уровень половых гормонов. Низкий уровень эстрогенов у женщин, особенно в постменопаузе и низкий уровень тестостерона у мужчин ассоциированы с остеопорозом.
  • Анорексия, диета. Питание, или разновидности диет с пониженным содержанием кальция, фосфатов и витамина D являются факторами риска.
  • Использование медикаментов. Глюкокортикоиды, используемые для лечения множества заболеваний, могут быть причиной остеопороза.
  • Образ жизни, который можно охарактеризовать как неактивный.
  • Курение сигарет.
  • Избыточное употребление алкоголя.
  • Длительная иммобилизация

Профилактика остеопороза

Оговоримся сразу, что способов, которые на 100% гарантируют профилактику остеопороза не существует.

Однако, все же есть факторы, при воздействии на которые можно снизить риск развития остеопороза.

Модификация образа жизни для предотвращения патологических переломов включает в себя следующее:

  • регулярные физические нагрузки и выполнение упражнений для укрепления мышечной ткани способствуют поддержанию баланса и снижает риск падений
  • обеспечение оптимального потребления кальция и витамина D в дополнение к сбалансированной диете
  • прекращение курения табака
  • ограничение употребления алкоголя
  • исключение потенциальных факторов риска и избегание падений

Лечение остеопороза

Препаратами первой линии в лечении постменопаузального остеопороза являются бисфосфонаты.

Они могут назначаться в виде таблетированных форм или в виде инъекций.

Так же могут назначаться моноклональные антитела против рецептора активатора лиганда ядерного фактора каппа-В (RANKL).

Мониторинг эффективности лечения производится при помощи денситометрии, которая проводится один раз в 2-3 года.

До развития патологического перелома остеопороз не имеет клинических проявлений. В связи с этим, на этапе сбора жалоб и анамнеза, в первую очередь, необходимо оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность патологического перелома с использованием алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool).

Скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован с использованием алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

Врачи