Договор

Важно 

В случае первичного приема несовершеннолетнего пациента, на первый визит должны прийти родители или законные представители (попечители, усыновители или опекуны). Возможность подписать договор и согласие на медицинское вмешательство в присутствии сотрудника медицинского центра есть только у них. 


Также важно иметь при себе оригиналы документов, которые были указаны при заполнении формы: паспорт законного представительства и паспорт или свидетельство о рождении ребенка/ постановление органов опеки/свидетельство о государственной регистрации акта усыновления ст. 125 СК РФ.

Пациент
Гражданство *
  • Гражданин РФ, взрослый
  • Гражданин РФ, ребенок
  • Иностр.гражданин, взрослый
  • Иностр.гражданин, ребенок
Поле, обязательное для ввода

Личные данные

Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Некорректный адрес
Поле, обязательное для ввода

Паспортные данные

Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода

Адрес регистрации

Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода

Адрес проживания

Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода

Личные данные

Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода

Паспортные данные

Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода

Адрес регистрации

Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода

Адрес проживания

Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Родитель / опекун

Личные данные

Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Некорректный адрес
Поле, обязательное для ввода

Паспортные данные

Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода

Адрес регистрации

Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода

Адрес проживания

Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Поле, обязательное для ввода
Клиника
Клиника *
  • GMS Clinic Смоленская
  • GMS Clinic Ямская
Поле, обязательное для ввода